SunKnowledge Services Inc., une entreprise de gestion du cycle de revenus des soins de santé, aide les hôpitaux à préparer leurs opérations de facturation des patients hospitalisés aux changements de paiement Medicare pour l'exercice 2027. Les Centers for Medicare & Medicaid Services ont publié la règle finale du système de paiement prospectif hospitalier et du système de paiement prospectif des hôpitaux de soins de longue durée pour l'exercice 2027 le 31 juillet 2026. Cette règle met à jour les taux et les politiques de paiement à l'acte de Medicare pour les hôpitaux de soins aigus et les hôpitaux de soins de longue durée pour l'exercice débutant le 1er octobre 2026.
Le CMS a finalisé une augmentation de 2,3 % des taux de paiement IPPS pour les hôpitaux qui participent avec succès au programme de déclaration de la qualité des patients hospitalisés et qui sont considérés comme des utilisateurs significatifs de dossiers médicaux électroniques. Cette augmentation reflète une mise à jour prévue du panier de soins hospitaliers de 3,2 %, réduite par un ajustement de productivité de 0,9 point de pourcentage. Le CMS estime que les changements de taux IPPS finalisés, combinés à d'autres dispositions, augmenteront les paiements hospitaliers d'environ 2,1 milliards de dollars pour l'exercice 2027.
Cependant, une augmentation nationale des taux de paiement ne se traduit pas automatiquement par une amélioration identique du remboursement pour chaque hôpital. Le paiement réel continue de dépendre de plusieurs facteurs, notamment le groupe de diagnostic lié à la sévérité Medicare (MS-DRG) attribué au cas, la sévérité documentée de la maladie, les ajustements salariaux géographiques, les qualifications propres à l'hôpital, la participation aux programmes de qualité et d'autres politiques de paiement applicables. Cela fait de la codification, de la documentation et de l'exactitude des demandes de remboursement des éléments importants de la préparation du cycle de revenus pour l'exercice 2027.
« Les changements annuels de paiement Medicare affectent plus que les taux de remboursement d'un hôpital », a déclaré Ronnie Hastings, porte-parole de SunKnowledge. « Ils peuvent influencer les examens de codification, la validation des demandes de remboursement, les tendances de refus, l'analyse des sous-paiements et les prévisions de revenus, et les hôpitaux doivent comprendre comment les exigences mises à jour s'articulent avec leurs flux de travail de facturation quotidiens avant que des problèmes n'apparaissent dans leurs comptes clients. »
Dans le cadre de l'IPPS, Medicare paie généralement aux hôpitaux de soins aigus admissibles un montant prédéterminé pour chaque cas d'hospitalisation. Les cas sont classés en MS-DRG en fonction de facteurs tels que les diagnostics du patient, les procédures, le statut de sortie, l'âge et, le cas échéant, les complications ou comorbidités documentées. Une documentation clinique incomplète, une sélection de codes non étayée ou un statut de sortie inexact peuvent affecter le MS-DRG attribué et le paiement qui en résulte. Ces problèmes peuvent également exposer les hôpitaux à des retards de traitement des demandes, des demandes de documentation supplémentaires, des refus de codification, des déclassements de DRG et des examens post-paiement.
SunKnowledge soutient les équipes du cycle de revenus des hôpitaux en examinant les domaines opérationnels les plus susceptibles d'influencer l'exactitude des demandes de remboursement et le remboursement. Il s'agit notamment des informations sur le patient et l'assurance, du statut d'autorisation, de la saisie des charges, de la documentation clinique, de la codification des diagnostics et des procédures, de l'attribution des MS-DRG, des modifications des demandes de remboursement, des réponses des payeurs et des soldes impayés. Le soutien à la facturation hospitalière de l'entreprise couvre les demandes institutionnelles des patients hospitalisés ainsi que les flux de travail ambulatoires et professionnels associés détenus par l'hôpital, selon les besoins de l'organisation.
SunKnowledge encourage les hôpitaux à vérifier si leurs processus de documentation et de codification saisissent avec précision les circonstances cliniques de chaque admission de patient hospitalisé. Cela comprend l'évaluation de la sélection du diagnostic principal, des diagnostics secondaires, des indicateurs de présence à l'admission, de la codification des procédures d'hospitalisation, de la destination de sortie et de la documentation soutenant les complications ou comorbidités. L'objectif n'est pas d'augmenter artificiellement l'intensité des codes, mais de garantir que la demande finale représente fidèlement l'état du patient, les services fournis et la documentation présente dans le dossier médical.
La préparation à l'exercice 2027 nécessite également une attention après la soumission d'une demande de remboursement. Les hôpitaux ont besoin de processus pour déterminer si une demande a été refusée, réduite, traitée de manière incorrecte ou payée en dessous du montant contractuel ou réglementaire attendu. SunKnowledge aide les équipes hospitalières dans la catégorisation des refus, l'identification des causes profondes, les demandes corrigées, les appels, le suivi des payeurs et l'examen des sous-paiements. L'entreprise soutient également la gestion des comptes clients âgés en priorisant les comptes non résolus en fonction de facteurs tels que le solde, le payeur, le motif du refus, la date limite de dépôt et la probabilité de recouvrement.
Les exigences de l'IPPS pour l'exercice 2027 entrant en vigueur le 1er octobre 2026, SunKnowledge recommande aux hôpitaux d'évaluer leurs flux de travail du cycle de revenus des patients hospitalisés, leurs configurations système, la préparation du personnel et leurs processus de suivi des payeurs le plus tôt possible. Pour plus d'informations sur la règle finale IPPS de l'exercice 2027, consultez la fiche d'information du CMS.
