L'entérocolite nécrosante (ECN) peut rapidement évoluer d'une inflammation intestinale à une urgence chirurgicale potentiellement mortelle chez les nourrissons prématurés, mais décider quand et comment opérer reste un défi clinique majeur. Une revue complète publiée dans le World Journal of Pediatric Surgery propose un cadre unifié pour les stratégies opératoires actuelles, comparant le drainage péritonéal (DP) à la laparotomie exploratrice, examinant les options de reconstruction après résection intestinale et décrivant les techniques de préservation intestinale pour les maladies étendues. La revue évalue également les outils périopératoires émergents qui pourraient améliorer l'évaluation de la viabilité intestinale et la récupération postopératoire.
L'ECN touche principalement les nouveau-nés prématurés et de faible poids de naissance et entraîne de mauvais résultats une fois la chirurgie nécessaire. La mortalité est d'environ 7 % dans les cas traités médicalement, mais atteint 20 à 30 % dans l'ECN chirurgicale, tandis que les survivants peuvent souffrir de sténoses, de problèmes nutritionnels, d'insuffisance intestinale due au syndrome de l'intestin court et de troubles neurodéveloppementaux. Les décisions cliniques sont compliquées par l'absence de biomarqueur spécifique de la maladie, le chevauchement avec la perforation intestinale spontanée et l'incertitude quant au moment où un nourrisson qui se détériore passe d'une maladie médicale à chirurgicale. Les chirurgiens doivent équilibrer l'ablation de l'intestin endommagé et la préservation d'assez d'intestin pour la croissance et la nutrition futures.
Des chercheurs du Département de chirurgie pédiatrique de l'hôpital pour enfants de Nationwide à Columbus, Ohio, ont publié la revue (DOI : 10.1136/wjps-2026-001200) en ligne le 2 juin 2026 dans le World Journal of Pediatric Surgery. L'article synthétise les données actuelles sur l'identification des nourrissons pouvant nécessiter une chirurgie, le choix entre le DP et la laparotomie exploratrice, la reconstruction de l'intestin après résection et l'utilisation de techniques de préservation intestinale lorsque la maladie est étendue. Il examine également les adjuvants périopératoires plus récents destinés à affiner les décisions peropératoires, préserver l'intestin viable et améliorer la récupération.
La revue souligne que le choix de l'intervention dépend fortement de la stabilité du nourrisson et de l'étendue de la lésion intestinale. Le DP est moins invasif et peut être réalisé rapidement au chevet du patient, ce qui le rend utile pour les nourrissons de très faible poids de naissance qui peuvent ne pas tolérer une laparotomie, mais l'absence d'amélioration nécessite souvent une chirurgie de sauvetage. La laparotomie exploratrice permet l'inspection directe et l'ablation de l'intestin nécrosé. Des essais randomisés antérieurs ont trouvé des survies globalement similaires entre les deux approches, tandis qu'un essai contrôlé randomisé multicentrique plus récent a constaté que, chez les nourrissons ayant un diagnostic préopératoire d'ECN, le décès ou la déficience neurodéveloppementale (DND) survenait dans 69 % des cas après laparotomie contre 85 % après DP, avec une probabilité bayésienne de 97 % que la laparotomie soit bénéfique dans ce sous-groupe.
Après résection, la création d'une stomie ou une anastomose primaire peuvent être envisagées, l'anastomose primaire étant la plus appropriée lorsque le nourrisson est relativement stable et que l'intestin restant est clairement viable. Pour une maladie étendue ou multifocale, la revue discute de la chirurgie de contrôle des dégâts, du « clip and drop », de la jéjunostomie de dérivation, du « patch, drain and wait » et de l'endoprothèse intraluminale, tous visant à limiter les pertes intestinales inutiles. Elle évalue également l'angiographie par fluorescence au vert d'indocyanine (ICG-FA), la réanimation péritonéale directe (RPD) et le réalimentation par fistule muqueuse comme adjuvants pouvant améliorer l'évaluation de la perfusion, la préservation intestinale ou la récupération nutritionnelle.
Les auteurs ont déclaré que la principale leçon de la revue est que les soins opératoires pour l'ECN ne peuvent pas être réduits à une seule procédure préférée. La meilleure approche dépend de l'état du nourrisson, de la non-viabilité claire de l'intestin et de la quantité d'intestin pouvant être préservée en toute sécurité. Ils ont déclaré que l'objectif immédiat est la survie, mais que la fonction intestinale à long terme, la croissance et le neurodéveloppement doivent également façonner les décisions chirurgicales. Les adjuvants émergents sont prometteurs, mais plusieurs reposent encore sur des preuves néonatales limitées et nécessitent des études plus solides et bien contrôlées avant de pouvoir être adoptés à grande échelle.
La revue pourrait aider les équipes chirurgicales néonatales et pédiatriques à structurer les décisions multidisciplinaires autour du moment, du risque opératoire et de la préservation intestinale plutôt que de traiter toute ECN chirurgicale de la même manière. Des scores de risque tels que le Neonatal Sequential Organ Failure Assessment (nSOFA), ainsi que l'imagerie, les résultats de laboratoire et la trajectoire clinique globale du nourrisson, peuvent soutenir une reconnaissance plus précoce des cas à haut risque. En salle d'opération, l'imagerie de perfusion et les approches de préservation intestinale par étapes peuvent réduire les résections évitables, tandis que les stratégies postopératoires telles que le réalimentation par fistule muqueuse peuvent réduire la dépendance à la nutrition parentérale totale et accélérer la progression vers une alimentation complète. Les auteurs soulignent cependant que de nombreuses techniques avancées nécessitent encore des essais comparatifs plus vastes et des protocoles standardisés avant de devenir des soins de routine.
