L'administration du médicament thrombolytique alteplase directement sur le site de l'artère cérébrale obstruée, immédiatement après l'extraction mécanique du caillot, pourrait améliorer substantiellement la récupération fonctionnelle des patients victimes d'AVC, selon les résultats préliminaires de l'essai CHOICE2 présentés lors de la Conférence internationale sur l'AVC 2026 de l'American Stroke Association. L'étude, menée dans 14 centres spécialisés en AVC en Espagne, indique que cette approche à deux volets pourrait combler une lacune critique dans la prise en charge des AVC, où plus de la moitié des survivants ne retrouvent pas une récupération complète même après la réouverture réussie de l'artère.
Les AVC ischémiques de grande artère, qui représentent environ un quart de tous les AVC ischémiques, obstruent les principales artères alimentant en sang des zones cérébrales importantes, entraînant souvent la mort ou une invalidité à long terme. Bien que la thrombectomie mécanique – l'extraction physique des caillots – soit établie comme un traitement puissant, ses limites sont évidentes. « Plus de la moitié des survivants d'AVC dont la grande artère est désobstruée avec succès ne retrouvent pas une récupération complète 90 jours plus tard », a noté l'auteur de l'étude, le Dr Ángel Chamorro, professeur de neurologie à l'Université de Barcelone. Les directives 2026 pour la prise en charge précoce des patients atteints d'AVC ischémique aigu de l'American Stroke Association, une division de l'American Heart Association, reconnaissent la valeur de la thrombectomie mais soulignent la nécessité d'améliorer les résultats.
L'essai CHOICE2 a inclus 433 adultes d'un âge médian de 76 ans ayant subi un AVC ischémique de grande artère. Tous les participants ont subi une thrombectomie mécanique réussie dans les 4,5 à 24 heures suivant l'apparition des symptômes. Ils ont ensuite été randomisés pour recevoir soit les soins standard post-thrombectomie (219 patients), soit les soins standard plus une perfusion de 15 minutes d'alteplase directement dans l'artère cérébrale affectée (214 patients). Au bout de 90 jours, le groupe ayant reçu la perfusion médicamenteuse supplémentaire a montré des résultats nettement meilleurs. Ils étaient significativement plus susceptibles d'atteindre une excellente récupération fonctionnelle (57,5 % contre 42,5 %), représentant une amélioration absolue de 15 points de pourcentage. Ce groupe a également rapporté une meilleure qualité de vie auto-évaluée en termes de mobilité, de soins personnels, d'activités habituelles, et des niveaux plus bas de douleur et d'anxiété.
Un résultat clé a été l'impact du traitement sur la microcirculation – le réseau de minuscules vaisseaux sanguins dans le cerveau. Les patients recevant l'alteplase intra-artérielle étaient moins susceptibles d'avoir un flux sanguin inadéquat dans ces petits vaisseaux (28,6 % contre 50,5 %), soit une baisse de 22 points de pourcentage. « La thrombectomie mécanique seule n'est souvent pas suffisante pour rétablir complètement le flux sanguin vers le cerveau lésé, même lorsque l'artère obstruée semble réouverte avec succès », a expliqué Chamorro. « L'imagerie standard peut manquer les obstructions persistantes dans les plus petits vaisseaux sanguins du cerveau. L'alteplase intra-artérielle administrée après une thrombectomie réussie a significativement augmenté les chances d'une excellente récupération. » Le profil de sécurité semblait gérable, sans augmentation significative des hémorragies cérébrales (1,4 % contre 0,5 %) ou des décès (12,1 % contre 6,4 %) entre les groupes, bien que ces différences nécessitent un examen plus approfondi dans des études plus vastes.
Ces résultats s'appuient sur des recherches antérieures, notamment l'essai CHOICE initial publié en 2022 et des études similaires comme les essais ANGEL-TNK et PEARL, qui utilisaient des agents comme la tenecteplase et l'alteplase avec des résultats comparables. Cependant, l'essai CHOICE2 représente une investigation de phase 3 plus robuste. L'étude présente des limites, notamment sa réalisation principalement en Espagne et son recours à des scanners CT sans contraste lors du suivi, qui peuvent ne pas fournir de données détaillées sur les lésions tissulaires. Chamorro a souligné que bien que les résultats soient « informatifs pour la pratique », ils ne sont pas encore « modificateurs de pratique » à eux seuls. Une adoption plus large nécessitera une confirmation dans des études supplémentaires, une révision des directives et une sélection minutieuse des patients. L'approche n'est pas une solution universelle mais pourrait bénéficier le plus aux patients présentant des signes de microcirculation inadéquate malgré la réouverture des gros vaisseaux.
Les implications pour la prise en charge des AVC sont substantielles. Si de futures recherches confirment ces bénéfices et cette sécurité, cette stratégie pourrait réduire la dépendance à l'imagerie avancée pour identifier les patients appropriés et offrir une méthode simple pour améliorer les taux de récupération. Selon les statistiques 2026 sur les maladies cardiaques et les AVC de l'American Heart Association, l'AVC reste une cause majeure de décès et d'invalidité, soulignant le besoin urgent de thérapies améliorées. Les futures investigations se concentreront sur le traitement des causes sous-jacentes de la perturbation de la microcirculation et sur la validation de ces résultats dans des populations plus larges. Le résumé de cette recherche est disponible dans le Programme en ligne de la Conférence internationale sur l'AVC 2026 de l'American Stroke Association. Un contexte supplémentaire sur la prise en charge des AVC peut être trouvé via les Ressources des directives 2026 sur l'AVC ischémique aigu de l'Association.
